Регистрация

200x200

Портал государственных услуг
Министерство здравоохранения РФ
nadzor
Здоровая Россия
КГБУЗ ККЦО
Я донор 
Голосование
acs popup
Спасибо доктор
Яндекс.Метрика

Контактная информация Справочная: 24-00-83. Приёмная гл. врача: 54-53-85. . Адрес: 681000, Комсомольск - на - Амуре, ул. Уссурийская, 5. Карта проезда.
Расписание кабинетов №104 (поликлиники 4,7); №105 (поликлиники 1,2); №106 (онкогинеколог); №112 (поликлиника 5). Режим работы кабинетов: понедельник - пятница с 9-14
Горячие линии (4217) 54-53-85, 24-00-83 (с 9-00 до 17-00), 8-914-207-65-81 (круглосуточно) - ЛО (правовая основа); Горячие линии МЗ ХК
КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА ЗАПИСАТЬСЯ К ВРАЧУ         АНКЕТИРОВАНИЕ       Обращение граждан

Автор статьи, А.А. МЕЩЕРЯКОВ, Ведущий научный сотрудник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, кандидат медицинских наук.

Золотой стандарт маммографии 

    Скрининг и профилактика рака молочной железы (РМЖ) широко освещаются в медицинской литературе, являясь отдельными и весьма актуальными медицинскими направлениями. Под скринингом в медицине подразумевают массовое обследование населения с целью выявления лиц с определенной болезнью. Иногда применяется и более широкое определение, охватывающее также обнаружение пациентов с предрасположенностью к некой патологии.

    Золотым стандартом маммографического скрининга является обнаружение опухоли до 1см в диаметре. Именно при таком ее размере результаты лечения могут считаться оптимальными: удаление опухоли излечивает более 90% пациенток.

    Таким образом, единственный метод скрининга при РМЖ - скрининговая маммография - никак не связана с профилактикой данного заболевания. В свою очередь профилактика РМЖ основана на предотвращении рака как такового. Профилактические мероприятия должны проводиться на функционально - морфологическом этапе болезни, предшествующем раку. Для решения этой задачи в случае рака молочной железы все большее внимание уделяется химиопрофилактике. Толчком для разработки данного направления послужил тот факт, что послеоперационное применение тамоксифена уменьшает частоту возникновения РМЖ в контралатеральной молочной железе.

    Возможность предотвращения РМЖ была экстраполирована на группы высокого риска возникновения РМЖ. Тамоксифен стали изучать у практически здоровых пациенток. Для выделения групп высокого риска были созданы несколько математических моделей. В них обычно используются несколько независимых факторов риска: возраст, возраст менархе, возраст первых родов, сопровождавшихся кормлением грудью, количество родственников первой степени родства с отягощенным по РМЖ анамнезом и количество биопсий по поводу подозрения на РМЖ. Пациенток с риском возникновения РМЖ в 1.66% и более течение ближайших пяти лет отнесли к высокому риску. Считается, что у этих пациенток оправдана химиопрофилактика. 

 Два препарата, эффективных для профилактики 

    Для профилактики применялись препараты нескольких классов. На сегодняшний день доказана эффективность тамоксифена и ралоксифена. Оба препарата относятся к группе селективных модуляторов рецепторов эстрогенов (СМРЭ), основным механизмом которых является антиэстрогенный эффект. В связи с эффективностью при остеопорозе ралоксифен позволяет проводить лечение остеопороза и профилактику развития РМЖ одновременно. Тамоксифен по сравнению с плацебо изучен в четырех крупных рандомозированных исследованиях: NSABP P-1, IBIS-I, Royal Marsden Tamoxifen Prevention Trial и Italian Randomized Tamoxifen Prevention Trial.

    В исследование NSABP P-1 включено 13388 женщин 35 лет и старше с высоким риском возникновения РМЖ. Пациентки в экспериментальной группе принимали тамоксифен в дозе 20 мг в сутки в течение 5 лет. При применении тамоксифена относительный риск (ОР) инвазивного РМЖ составил 0.51 при медиане наблюдения в 4.6 года. Важно отметить, что уменьшение ОР возникновения РМЖ отмечалось только для РМЖ, положительного по рецепторам эстрогенов (РЭ).

    При анализе частоты возникновения РМЖ в зависимости от экспрессии РЭ в опухоли отмечено уменьшение частоты возникновения РЭ положительного РМЖ на 69% при приеме тамоксифена. Частота возникновения РЭ отрицательного РМЖ в экспериментальной и контрольной группах была одинаковой. В недавней публикации по 7-летнему наблюдению за пациентками (5 лет лечения и 2 года наблюдения) эффективность тамоксифена  сохранялась и после окончания лечения: ОР для инвазивного РМЖ составил 0.57, для РЭ положительного РМЖ - 0.38. эффективность тамоксифена отмечалась во всех возрастных группах, причем у пациенток, при биопсии была выявлена как атипическая гиперплазия, так и внутридольковый рак.

    В исследование IBIS-I рандомозированы 7154 пациентки от 35 до 70 лет с повышенным риском возникновения РМЖ. Как и в исследовании NSABP P-1, пациентки получали тамоксифен или плацебо в течение 5 лет. ОР возникновения РМЖ у пациенток, принимавших тамоксифен, составил 0.68, в том числе для РЭ положительного РМЖ - 0.69. результаты 8-летного наблюдения за пациентками подтвердили полученные данные: риск возникновения РМЖ уменьшился на 34% для РЭ положительного инвазивного РМЖ и не изменился для РЭ отрицательного инвазивного РМЖ.

    В исследовании Royal Marsden Tamoxifen Prevention Trial приняли участие 2494 пациентки  то 35 до 70 лет с высоким семейным риском возникновения РМЖ. В отличие от двух предыдущих исследований пациентки получали тамоксифен или плацебо в течение 8 лет. Медиана времени наблюдения составила 13.2 года. Тамоксифен уменьшил риск развития РЭ положительного инвазивного РМЖ на 39%. Как и в предыдущих исследованиях, тамоксифен не повлиял на риск РЭ отрицательного РМЖ.

    Исследование Italian Randomized Tamoxifen Prevention Trial включило 5408 пациенток от 35 до 70 лет без повышенного риска РМЖ с гистерэктомией в анамнезе. Таким образом, в связи с гистерэктомией риск развития РМЖ был даже ниже, чем в общей популяции. Пациентки получали тамоксифен или плацебо в течение 5 лет. В течение среднего времени наблюдения, равного 11,2 года, статистически значимой разницы в возникновении РМЖ в обеих группах достигнуто не было. Однако частота РМЖ, положительного по рецепторам прогестерона, уменьшилась  на 39%. Кроме того, подгрупповой анализ показал, что частота РМЖ уменьшалась в группе исходного повышенного риска при хотя бы одном не удаленном яичнике. При этом тамоксифен не оказывал влияния на частоту развития РЭ отрицательного РМЖ.

Важна оценка пользы - риска 

    В профилактических исследованиях побочные эффекты терапии имеют особое значение как для врачебной оценки пользы - риска пациентками. Несколько крупных мета - анализов были посвящены побочным эффектам тамоксифена.

    Тамоксифен переносится достаточно хорошо. Основными побочными эффектами в исследовании NSABP P-1 были приливы (78% по сравнению с 65% в контрольной группе) и доброкачественная гиперплазия эндометрия, проявляющаяся кровянистыми выделениями из половых путей (55% по сравнению34% в контрольной группе). Ралоксифен является альтернативным тамоксифену препарату для пациенток в постменопаузе с высоким риском возникновения РМЖ. Проведенные исследования показали, что ралоксифен равно эффективен с тамоксифеном для предупреждения РМЖ. Тем не менее тамоксифен является единственным препаратом с доказанной эффективностью для снижения риска развития РМЖ в пременопаузе. Ралоксифен может применяться только в постменопаузе.

    Эффективности ралоксифена по снижению риска развития РМЖ изучена в исследованиях MORE, CORE, RUTH и STAR.

    В исследование MORE включено 7705 женщин в постменопаузе с остеопорозом. Пациентки получали ралоксифен или плацебо в течение 4 лет. ОР развития инвазивного РМЖ в лечебной группе составил 0,28, а для РЭ положительного инвазивного РМЖ - 0,16. После окончания исследования MORE 4011 пациенток продолжили прием ралоксифена или плацебо в исследовании CORE, по итогам которого оказалось, что дополнительный прием ралоксифена в течение 4 лет уменьшил риск развития инвазивного РМЖ на 59% и риск развития РЭ положительного инвазивного РМЖ на 66%. Таким образом, 8 лет приема ралоксифена уменьшили риск развития инвазивного и неинвазивного РМЖ на 58%, инвазивного РМЖ на 66% и РЭ положительного РМЖ на 76%. Частота возникновения РЭ отрицательного РМЖ была одинаковой в обеих группах.

    В исследовании RUTH приняли участие 10101 пациентка в постменопаузе с ишемической болезнью сердца или множественными факторами риска заболевания. Риск развития РМЖ не являлся критерием включения в исследование и только 41% пациенток имели 5-летний риск возникновения РМЖ, равный или более 1,66%. По результатам исследования ОР развития инвазивного РМЖ уменьшился до 0,56, РЭ положительного РМЖ до 0,45.

    Самое крупное профилактическое исследование STAR сравнило эффективность и побочные эффекты ралоксифена и тамоксифена у 19747 пациенток с высоким риском развития РМЖ. В нем доказана равная эффективность ралоксифена и тамоксифена по снижению развития инвазивного РМЖ. Сравнительные данные об эффективности препаратов (медиана наблюдения 4,6 года) представлены в таблице.

Сравнительная эффективность ралоксифена и тамоксифена в исследовании STAR

(ОР при применении ралоксифена по сравнению с тамоксифеном) 

Частота возникновения инвазивного РМЖ

1,02

Частота возникновения РЭ положительного РМЖ

0,94

Частота возникновения РЭ отрицательного РМЖ

1,15

Частота возникновения преинвазивного РМЖ

1,40

Частота возникновения протокового рака in situ

1,46

Частота возникновения долькового рака in situ

1,37

 Предотвращение рака в постменопаузе 

     В настоящее время наиболее перспективными препаратами для предотвращения РМЖ в постменопаузе могут быть ингибиторы ароматазы последнего поколения (анастрозол, летрозол, экземестан).

    Эффективность ингибиторов ароматазы пока показана только в адъювантных исследованиях для предотвращения контралатерального РМЖ. Исследования АТАС, МА.17 и IES продемонстрировали дальнейшее (по сравнению с тамоксифеном) снижение частоты развития контралатерального РМЖ. В частности, в исследовании АТАС, включавшем более 6000 больных РМЖ, частота контралатерального РМЖ снизилась на 40% при применении анастрозола. В исследовании МА. 17, включавшем более 5000 больных, летрозол снизил частоту контралатерального РМЖ на 42%. Применение экземестана в исследовании IES, включавшем почти 5000 пациенток, снизило частоту контралатерального РМЖ на 56%. Мета-анализ адъювантных клинических исследований с применением ингибиторов ароматазы показал, что ингибиторы ароматазы на 48% эффективнее СМРЭ (в 5 из 6 исследований в контрольной группе применялся тамоксифен). Таким образом, вероятная эффективность ингибиторов ароматазы по предотвращению РМЖ может составлять 75%.

    Рандомизированные исследования III фазы по химиопрофилактике РМЖ с ингибиторами ароматазы только лишь проводятся. Первые результаты ожидаются через несколько лет.

    Таким образом, эффективность химиопрофилактики РМЖ доказана серией крупных рандомозированных клинических исследований. В настоящее время к клиническому применению рекомендуются два СМРЭ-тамоксифен и ралоксифен.

    Общая эффективность СМРЭ с целью профилактики РМЖ составляет 20-72%.

А.А. МЕЩЕРЯКОВ,

Ведущий научный сотрудник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, кандидат медицинских наук.

Кто на сайте:

Сейчас 59 гостей и ни одного зарегистрированного пользователя на сайте

 продвижение и монетизация сайтов

Состояние стационарных пациентов
Перейти в раздел
Не забудьте взять
КОД-доступа у пациента.
продвижение и монетизация сайтов
 продвижение и монетизация сайтов