Системная фармакотерапия ХБС (Хронический Болевой Синдром) признана в качестве основного метода комитетом экспертов ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), который разработал и рекомендовал в 1986 г. так называемую трехступенчатую схему фармакотерапии. Суть рекомендаций ВОЗ состоит в неотложном начале противоболевой терапии при появлении первых признаков боли, не дожидаясь ее нарастания. Лечение нарастающего ХБС рекомендуется осуществлять по трехступенчатому принципу: 1. ненаркотические аналгетики + адъювантные средства, 2. малые опиаты типа кодеина + адъювантные средства, 3. сильные опиаты группы морфина + адъювантные средства. Адъювантные и симптоматические средства назначаются по показаниям. Очередные дозы аналгетиков должны вводиться не при возобновлении боли /не по потребности/, а предупреждать ее появление, т.е. должны быть определены оптимальные дозы и интервалы между ними, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание. Дозы и интервалы между ними со временем приходится корригировать. С пациентом устанавливается постоянный контакт для контроля и коррекции терапии. Должны быть приняты меры по профилактике и устранению побочных эффектов аналгетиков путем назначения соответствующих средств /слабительные, противорвотные и др./. Соблюдение этих правил позволяет устранить или облегчить боль у 80-90% пациентов / по разным статистикам/.


Рассмотрим основные средства традиционной трехступенчатой схемы лечения ХБС у онкологических больных.


Не наркотические аналгетики 1-й ступени или нестероидные противовоспалительные препараты /НПВП/, имеют периферический механизм действия, являясь ингибиторами синтеза простагландинов - нейрохимических медиаторов боли, взаимодействующих с болевыми рецепторами, Периферический механизм действия определяет место этих аналгетиков в лечении ХБС - они эффективны только в начальной, локальной его фазе - фазе раздражения ноцицепторов. Существует несколько фармакологических групп этих препаратов, каждая из которых характеризуется определенным взаимоотношением аналгетических, противовоспалительных, жаропонижающих свойств и характером побочных эффектов.


Наиболее часто применяется анальгин /метамизол/, отличающийся наилучшим среди других НПВП аналгетическим действием и дополнительным спазмолитическим компонентом, редко возникающими побочными эффектами и возможностью применения не только через рот, но и парентерально, его противовоспалительное деист вие незначительно, как и парацетамола. При наличии воспалительного компонента более показаны препараты с выраженными противовоспалительными свойствами: напроксен, диклофенак натрия.


Максимальные суточные дозы НПВП при ХБС колеблются по данным разных авторов в довольно широких пределах:, аналгин 3-9 г /опасность лейкопении и агракулоцитоза/; парацетамол 4-6 г /возможно нарушение функции печени/; напроксен 1,5-2 г /возможно раздражение слизистой желудка, язвообразование/. Длительность действия почти всех НПВП - около 4 часов, поэтому их принимают 6 раз в сутки, кроме напроксена /2-3 раза в сутки/.
Основными показаниями к НПВП являются костно-надкостничные метастазы опухоли мягких тканей, висцеральные боли. Следует избегать или соблюдать осторожность при сочетании НПВП с кортикостероидами, применяемыми по тем же показаниям.


Адъювантные средства применяются в процессе терапии ХБС для усиления аналгетического действия основных аналгетиков или для снижения их побочных эффектов.

 

ПРИЧИНЫ БОЛИ

КОАНАЛГЕТИКИ

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ИЛИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ (СУСТАВОВ)

НСПВП

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

(КАЛЬЦИТОНИН)

(ДИФОСФОНАТ)

ЛТ (Лучевой терапии), ХИМИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ

ИНФИЛЬТРАЦИЯ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ

НСПВП

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

ЛТ

ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТЕК

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

ДИУРЕТИКИ

КОМПРЕССИОННАЯ ПОВЯЗКА, ДРЕНАЖ ЛИМФЫ, СИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА, ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА

МЫШЕЧНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

БАКЛОФЕН

СИРДАЛУД

ЧЭНС

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

МЕТОДЫ РАССЛАБЛЕНИЯ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

(ПОВЫШЕНИЕ ВЧД)

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

ДИУРЕТИКИ

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ

ЛТ

ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВЫ

РАСТЯЖЕНИЕ КАПСУЛЫ ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ

НСПВП

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

ЛТ

НЕВРОЛИЗ ЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ

СДАВЛЕНИЕ (ДЕСТРУКЦИЯ) НЕРВОВ

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

ЛТ

ХИМИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ

Противорвотные средства применяются для устранения вызванной болезнью или опиатами тошноты и рвоты. Обычно используют нормализующий моторику пищеварительного тракта метоклопрамид /церукал/ по 10 мг каждые 6-8 часов, или нейролептик со слабым седативным и мощным антиэметическим действием: галоперидол по 0,3-0,5 мг каждые 8-12 часов.


Слабительные средства должны быть обязательным спутником терапии истинными опиатами /кодеин, морфин/. Предпочтительны натуральные препараты типа сенаде или лактулозы / 15.-30 мл в день/.


Блокаторы гиотаминовых H2-рецепторов /ранитидин/ следует назначать во время терапии НПВП или кортккостероидами больным с анамнезом язвы, гастрита, алкоголизма. С профилактической целью достаточен однократный прием ранитидина на ночь.


Для дополнительной аналгезии может быть применен целый ряд довольно эффективных адъювантов, непосредственно не относящихся к аналгетикам.


Кортикостероиды, обладающие противоотечными и противовоспалительными свойствами, имеют большое значение при головной боли, связанной с повышением внутричерепного давления, при висцеральных болях, обусловленных растяжением капсулы печени или селезенки, при компрессии нервов, нервных сплетений, спинного мозга, при опухолях малого таза и забрюшинного пространства, лимфатическом отеке, костных метастазах, инфильтрации опухолью мягких тканей, особенно в области головы и шеи. Некоторое эифоризирующее действие кортикостероидов является желательным побочным эффектом этих препаратов для инкурабелъных пациентов, как вызываемое ими повышение аппетита.


Среди кортикостероидов наиболее предпочтителен дексаметазон, обладающий длительным действием. Его начальная доза колеблется в зависимости от конкретной ситуации от 8 до 32 мг в день /в расчете на преднизолон от 80 до 220 мг/, и большая часть ее дается утром. При головных болях, связанных с повышением внутричерепного давления, применяется максимальная доза, лучше парентерально. Курс лечения кортикостероидами продолжается 3-4 недели. Еженедельно дозу снижают, постепенно сводя на нет. Возможны побочные эффекты длительной гормонотерапии: тенденция к отеку тканей за счет задержки натрия, боли в желудке, возможно язвообразование, повышение внутриглазного давления, замедленное заживление ран, психоз.


Антиконвульсанты: трициклический аитидепрессант карбамазепин /финлепсин, гегретол от 200 до 1200 мг в сутки/ или бензодиазепиновый препарат клоназепам /антэлепоин от I до 4 мг в сутки/ назначают при пейропатической боли, имеющей характер пароксизмов, прострела, электрического удара. Основным правилом применения противосудорожных средств является назначение малых начальных доз, постепенное их увеличение и последующее постепенное снижение. Курс лечения продолжается не менее 1 месяца, эффект развивается постепенно.


Транквилизаторы-бензодиазепины часто применяются в комплексной терапии ХБС для устранения страха, беспокойства, мышечного напряжения и улучшения сна. Диазепам /реланиум, седуксен 5-20 мг в сутки/ может назначаться 1-2 раза в сутки ввиду длительного периода полураспада.


При болезненных мышечных спазмах, обусловленных опухолью или длительным постельным режимом, более эффективны как антиспастические средства ГАЖ-позитивный препарат баклофен /по 5-20 мг каждые 8 часов/ или агонист альфа-адренорецепторов сирдалуд /2-4 мг каждые 8 часов/. Для снятия мышечного напряжения могут успешно применяться также электростимуляционные методы, регионарные блокады, методы психологической разрядки.


Спазмолитики показаны при висцеральных и коликоподобных болях, связанных со спазмом или перерастяжением полых органов. Используют парасимпатолитики скополамин, платифиллин, атропин в обычных дозах.


Нейролептики применяют в основном при тяжелом ХБС, плохо поддающемся лечению опиатами и сопутствующих психических нарушениях. Нейролептики потенцируют опиатную аналгезию, устраняют связанные с болью беспокойство и возбуждение. Применяют галоперидол /начиная с 1,5-3 мг и до 10-15 мг в сутки перорально с постепенные снижением дозы/ При необходимости препарат вводят парентерально. При длительном применении нейролептиков возможны экстрапирамидные осложнения в виде паркинсонизма и мышечной дистонии, что можно корригировать антипаркинсоническими средствами /циклодол/ или уменьшить дозу нейролептика Хорошие результаты дает также лево-мепромазин /тизерцин/, обладающий кроме высокой нейролептической активности антидепрессивным действием. Курс лечения также проводится путем постепенного увеличения дозы /начиная с 5.0 до 300 мг в сутки в 3 приема/ с последующим постепенным снижением.


Антидепрессанты показаны для усиления эффекта аналгетиков при тяжелой нейропатичеокой боли, особенно в сочетании с парестезиями, гиперестезиями. Наиболее эффективны трициклические антидепрессанты: амитриптилин 25-75 мг в сутки или имипрамин в тех же дозах. Действие этих препаратов развивается постепенно, курс лечения может продолжаться длительно - неделями и месяцами. Дозы повышают, а затем снижают постепенно.


Дифосфонаты /клодронат/, имеющие аналогичный кальцитонину механизм действия, применяется для терапии болей в костях, вызванных остеопорозом и гиперкальциемией. Дифосфонаты тормозят процессы минерализации, адсорбируют соли кальция в костях и таким образом замедляют развитие остеопороза. При множественных костных метастазах дифосфонаты тормозят их прогрессирование и образование очагов остиолизиса. Эффект в виде уменьшения болей достигается не только при остеолитическом, но и при остеоплатическом характере метастазов.


Малые опиаты /кодеин/ подключают на 2-й ступени фармакотерапии при усилении боли от слабой до умеренной. Аналгетическая активность кодеина по отношению к морфину составляет примерно 1:10. Таблетки кодеина назначают в суточной дозе 300-600 мг в 6 приемов, т.е. каждые 4 часа при своевременном переходе с НПВП на кодеин достигается хорошее обезболивание. Время сохранения достаточной аналгезии кодеином широко варьирует и в основном зависит от темпов прогрессирования онкологического процесса. Главный побочный эффект кодеина, выраженный больше, чем у всех других опиатов упорные запоры спастического характера. Могут иметь место тошнота, слабость, у старых пациентов с церебральным склерозом - седация, дезориентация.


Морфин /3-я ступень/ рекомендуется Комитетом ВОЗ как препарат выбора при сильном ХБС онкологического генеза, благодаря его мощным аналгетическим свойствам. Вместе с тем, известны многочисленные и тяжелые побочные эффекты морфина: тошнота /рвота/, сонливость, адинамия, снижение физической и психической активности, возможны дезориентация, галлюцинации, задержка мочи /спазм сфинктера мочевого пузыря/, депрессия дыхания. Постоянным спутником терапии морфином являются запоры за счет спастических нарушений моторики кишечника. Специфическими свойствами морфина являются толерантность, физическая и психическая зависимость. Толерантность проявляется постепенным снижением действия ранее назначенных эффективных аналгетических доз морфина, что требует их прогрессирующего увеличения. В процессе длительной терапии ХБС доза морфина может возрастать в десятки раз, достигая нескольких граммов в сутки. По нашим наблюдениям, доза МСТ-континус уже через 2 недели терапии возрастает в 1,5 раза. Лекарственную зависимость при длительном лечении морфином онкологических больных никто не исследовал по понятным гуманным соображениям. В литературе, посвященной лечению ХБС при раке, бытует мнение, что у этих пациентов пристрастие к наркотику не развивается, и он необходим им только для обезболивания. В это трудно поверить, но трудно и опровергнуть, поскольку эти больные принимают опиат регулярно, по схеме, постоянно получая поддерживающие дозы. Кроме того, сам факт психической зависимости, от наркотика у уходящего из жизни человека не имеет существенного значения. Физическая зависимость от морфина развивается неизбежно, поэтому в изданиях ВОЗ указывается, что при необходимости прекращения терапии морфином, например, после курса противоопухолевого лечения, следует медленно снижать его дозы во избежание синдрома отмены.
Для профилактики побочных эффектов морфина рекомендуют строго соблюдать правила его применения.


Несмотря на то, что существуют специально разработанные для онкологических больных таблетки морфина сульфата /МСТ-континус "Мундифарма", Швейцария/ начинать лечение рекомендуют с перорального приема 0,1% водного раствора морфина гидрохлорида, что облегчает подбор дозы и смягчает побочные эффекты морфина. Начальная доза при переходе со 2-й ступени на 3-ю - 5-10 мг или более каждые 4 часа. Многие исследователи считают раствор морфина в нарастающей /по показаниям/ концентрации от 0,1 до 4% лучшей его лекарственном формой в плане переносимости лечения. При хорошей переносимости морфина гидрохлорида можно перейти на прием таблеток-ретард МСТ, которые существуют в четырех дозировках - 10, 30, 60 и 100 мг. Начальная доза обычно составляет 10-20 мг каждые 8-I2 часов. Удобно, что эта лекарственная форма морфина обладает длительным действием, но эффект труднее прогнозировать и контролировать из-за индивидуальных различий, всасывания и более выраженных побочных эффектов.


Для профилактики наиболее частых побочных эффектов морфина /тошноты, рвоты, запоров/ одновременно назначают слабительные и противорвотные средства. В начале лечения морфином часто наблюдаются также седация, нарушения сознания, адинамия. Это требует внимательного наблюдения за пациентами и коррекции доз наркотика, что в большинстве случаев позволяет преодолеть эти побочные явления /в течение 1-2 недель наступает толерантность/. Однако, некоторые побочные эффекты морфина не подчинены толерантности и могут значительно осложнять состояние пациентов или даже требуют замены морфина другим препаратом /запоры, кожный зуд, диспепсия, адинамия, галлюцинации/. Наш опыт применения и исследования МСТ показывает, что препарат высоко эффективен как аналгетик и превосходит в этом отношении другие опиаты, однако начало лечения МСТ у всех без исключения больных сопровождается несколькими побочными эффектами, которые нередко настолько выражены, что пациенты отказываются продолжать лечение этим препаратом, несмотря на хорошую аналгезию /в наших наблюдениях МСТ пришлось отменить у 15,8% больных/.


Наиболее опасным свойством морфина является депрессия жизненно важных центров продолговатого мозга. Её антагонистом является боль, но если боль устранена, депрессия может проявиться нарастающим брадипноэ, брадикардией, гипотензией. В последнем докладе комитета экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке /1990/ признается, что морфин может способствовать укорочению жизни онкологического больного, и это оправдывается необходимостью облегчения его страданий. Такую терапию, граничащую с медикаментозной эутоназией, трудно признать оптимальной. Если лечение боли проводится на дому, где невозможно непрерывное медицинское наблюдение за пациентом и своевременное принятие мер по устранению осложнений терапии морфином, такие смерти неизбежно будут нередким явлением. В нашей стране почти все эти пациенты находятся дома, поэтому важной задачей является разработка и внедрение в практику эффективной схемы лечения ХБС, безопасной для применения в домашних условиях.

НЕДОСТАТКИ ТЕРАПИИ БОЛИ ТРАДИЦИОННЫМИ НАРКОТИКАМИ
• ПЛОХОЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИЗ-ЗА ТЯЖЕЛЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НАРКОТИКОВ
• ПОТЕРЯ СПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ К САМООБСЛУЖИВАНИЮ НА ФОНЕ УГНЕТАЮЩЕГО ВЛИЯНИЯ НАРКОТИКОВ
• ВОЗМОЖНОЕ УКОРОЧЕНИЕ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЗА СЧЕТ ОПИАТНОЙ ДЕПРЕССИИ
• БЫСТРОЕ РАЗВИТИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К НАРКОТИКАМ, ТРЕБУЮЩЕЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО УВЕЛИЧЕНИЯ ДОЗ
• ОСЛОЖНЕНИЕ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ В СТРАНЕ ВВИДУ ПОСТОЯННО НАХОДЯЩЕГОСЯ В ОБОРОТЕ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, В ТОМ ЧИСЛЕ НА ДОМУ

Трамал - /трамадол гидрохлорид/ - относительно новый синтетический опиоид /первый производитель - фирма "Грюненталь", Германия производится также фирмами других стран/. Трамал превосходит кодеин по аналгетичеокому потенциалу /5:1/ и уступает морфину /1/5-1/7/. Механизм центрального действия трамала связан не только с опиоидной системой, но частично реализуется через норадреналинергические и серотонинергические структуры мозга. Смешанный /опиоидный и неопиоидный/ механизм центрального действия трамала подтверждается тем, что антагонист опиоидных рецепторов налоксон в эксперименте не приводит к полному устранению аналгезии, вызванной трамалом .


В отличие от кодеина, морфина и других опиатов побочные эффекты трамала менее выражены и неопасны. В терапевтических дозах он не угнетает функцию жизненно важных систем организма, не вызывает запоров, нарушения мочеиспускания и дисфории. По данным экспериментальных и клинических исследовании, трамал практически лишен наркогенного потенциала. Даже при длительном применении трамала его отмена не приводит к развитию абстинентного синдрома, поэтому он не числится в реестрах наркотических и других медикаментозных средств, находящихся под международным контролем и не подлежит специальному учету как наркотик.
Особым достоинством трамала является наличие разных лекарственных форм: капсулы /50 мг/, капли /50 мг в 1 мл/, свечи /100 мг/, раствор для инъекции /50 или 100 мг в 1 мл/, что позволяет избрать оптимальный для каждого пациента путь введения, включая больных с поражением опухолью пищевода и желудка. Все лекарственные формы трамала, в том числе оральные, характеризуются высокой биодоступностью - около 70%. Аналгетические дозы парентеральной и оральных форм трамала аналогичны. В настоящее время фирмой "Грюненталь" создана новая оральная лекарственная форма трамала пролонгированного действия, проходящая клинические испытания.
Опыт около 500 наблюдений применения трамала для длительной терапии ХБС у инкурабельных онкологических больных в МНИОИ им. П.А. Герцена и в поликлиниках г. Москвы позволил уточнить показания и оптимальную методику его применения.


Основным показанием к назначению трамала является неэффективность терапии ХБС аналгетиками 1-й ступени, когда боль переходит от слабой к умеренной. При этом сохраняется терапия аналгетиками 1-й ступени и адъювантами, или происходит снижение их доз. Назначение трамала при сильной боли /3 балла и более/ нецелесообразно, т.к.. не приводит к устранению боли.


Начальная разовая доза трамала составляет 50-100 мг орально или парентерально или 100 мг ректалъно. Аналгезия развивается через 20-40 минут и продолжается от 4 до 6 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать 400-600 мг; в отдельных случаях при хорошей переносимости пдрепарата доза может быть и выше. На высоте действия трамала показатели кровообращения /АД, ЧСС/, функции внешнего дыхания и газообмена не изменяются по сравнению с исходными. По данным выполненных у стационарных больных электроэнцефалографических исследований, на фоне устранения ХБС трамалом происходит нормализация биоэлектрической активности мозга, прекращается ее активация, связанная с болью, и устанавливается нормальный альфа-ритм. Интересны данные динамики уровня в крови стресс-гормона кортизола при лечении ХБС трамалом. У пациентов с умеренным ХБС исходно повышенный примерно в 2 раза уровень гормона уже в 1-й день терапии трамалом возвращается к норме. При сильном ХБС, сопровождающимся 3-кратным превышением верхней границы нормы кортизола в плазме, лечение трамалом не приводит к нормализации уровня гормона, хотя и снижает его. Это является объективным свидетельством умеренной аналгетической активности трамала, недостаточной для устранения стрессовых проявлений сильного болевого синдрома.


Отличные и хорошие результаты лечения трамалом ХБС от умеренного до сильного получены у 76,8% пациентов, удовлетворительные - у 12,7%, неудовлетворительные у 10, 5% /за счет пациентов с сильным ХБС/. Трамал у подавляющего большинства больных приводит к значительному улучшению качества жизни благодаря увеличению дневной активности в среднем на 1 балл, улучшению качества и продолжительности ночного сна.


В этом отношении трамал имеет преимущество перед МСТ, который, несмотря на хорошую аналгезию, не приводит к повышению активности больных из-за вызываемой им седации и адинамии. В отличие от МСТ трамал хорошо переносится большинством пациентов.


Начало терапии МСТ всегда сопровождается многими побочными эффектами, которые более чем у 15% больных требуют отмены препарата. Трамал вызывает побочные эффекты примерно у половины пациентов /в наших наблюдениях у 53,3%. Они не опасны и выражаются чаще всего в преходящей седации, тошноте, редко рвоте, головокружении и обычно стихают в течение нескольких дней. При необходимости следует подключить антиэметики. Типичные для кодеина и морфина запоры трамалу не свойственны. Как правило, большинство пациентов хорошо оценивает этот препарат. Он может применяться в течение длительного времени без вредных последствий. В наших наблюдениях максимальная длительность терапии трамалом составила 615 суток.
Все изложенное позволяет рассматривать трамал как средство выбора в лечении ХБС умеренной интенсивности, благодаря его эффективности, хорошей переносимости, отсутствию тяжелых побочных эффектов .Этот препарат удобен и безопасен для самостоятельного длительного применения больными в домашних условиях. Дополнительным его преимуществом является наркологическая безопасность, подтвержденная исследованиями нашего коллектива. При выполнении теста с опиатным антагонистом налоксоном у пациентов, получавших длительную терапию трамалом, не развивался характерный для истинных опиатов абстинентный синдром. Наркологическая безопасность трамала имеет большое медицинское и социальное значение. Это значительно облегчает работу медицинского персонала, которому не требуется проводить специальный учет препарата, который может быть получен родственниками больного в аптеке по обычному рецепту.
Таким образом, трамал следует признать оптимальным средством 2-й ступени в схеме фармакотерапии ХБС.

ПРЕИМУЩЕСТВА ТРАМАЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХБС У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
• ИМЕЕТСЯ В РАЗНООБРАЗНЫХ НЕИНВАЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМАХ
• НЕ ВЫЗЫВАЕТ ТЯЖЕЛЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
• УЛУЧШАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ
• НАРКОЛОГИЧЕСКИ БЕЗОПАСЕН

Показан для длительной терапии хронической боли в домашних условиях


Бупренорфин /темгезик, сангезик, торгесик, анфин и др. названия разных фирм/ представляет собой полусинтетический опиоид из класса агонистов-антагонистов /агонист мю- и антагонист каппа-рецепторов. Как мю-агонист обладает высокой аналгетической активностью, превосходя в 30-50 раз морфин. Отличается сильным и прочным связыванием с рецепторами, чем объясняется его мощный и длительный аналгетический эффект, а также невозможность быстрого устранения действия бупренорфина налоксоно. По данным экспериментальных и клинических исследований, при мощном аналгетическом эффекте побочные свойства бупренорфина. значительно менее выражены, чем у морфина. Наркогенный потенциал бупренорфина по сравнению с морфином незначителен. При длительном введении бупренорфина животным или человеку его отмена сопровождается лишь легкими симптомами отмены, проходящими самостоятельно в течение 2 недель.


При замене истинного опиата бупренорфином наркоманы воспринимают его как опиат. Кстати, эту особенность бупренорфина в последнее время начинают использовать для лечения наркомании. Бупренорфин принадлежит к "учетным" препаратам группы А.


Бупренорфин имеется в двух лекарственных формах: сублингвальные таблетки по 0,2 мг /универсальная неинвазивная форма/ и раствор для инъекций по 0,3 и 0,6 мг. Предполагается выпуск интраназальнои аэрозольной формы препарата.


Опыт применения бупренорфина при тяжелом ХБС у более чем 300 пациентов МНИОИ им. П.А.Герцена свидетельствует о ценных качествах этого препарата. Его применение следует начинать при недостаточной эффективности трамала, т.е. при переходе на 3-ю ступень терапии. Начальные дозы бупренорфина при этом обычно составляют 0,9-1,2 мг в сутки в 3 приема, т.к. длительность действия одной дозы, вызывающей аналгезию, составляет в среднем 8 часов. Сублингвальные таблетки отличаются высокой биодоступностью, начало и продолжительность их действия аналогичны вызываемым той же дозой бупренорфина, введенного путем инъекции. Действие препарата развивается быстро - через 15-30 минут. Толерантность к бупренорфину, в отличие от морфина, клинически не выражена. Увеличение аналгетической дозы происходит медленно и связано скорее с нарастанием ХБС на фоне прогрессирования онкологического процесса. Максимальная суточная доза бупренорфина составляет 3,0 мг, но при хорошей переносимости препарата она может превышать 5,0 мг. Есть сведения о применении суточной дозы бупренорфина 6,0 мг, хотя, по данным фармакологических исследований, бупренорфину присущ т.н. потолковый эффект, означающий отсутствие нарастания основного /аналгетического/ эффекта при увеличении дозы свыше определенного уровня. Теоретически это является недостатком бупренорфина, а на практике с этим приходится иметь дело очень редко - при очень тяжелом и длительном ХБС с нейропатическим компонентом. Следует сказать, однако, что и морфин в таких случаях не дает желаемого результата без использования соответствующих адъювантов. Отличная и хорошая аналгезия при лечении сильного ХБС бупренорфином достигается, по данным нашего коллектива, у 84,7% больных, удовлетворительная - у 11,6%. У 3,7% пациентов обезболивание было недостаточным на фоне тяжелого нейропатического ХБС.


Лечение бупренорфином переносится пациентами значительно лучше, чем морфином, качество жизни улучшается более, чем на 1 балл. Побочные эффекты регистрируются примерно у половины пациентов /у 49,7% наших пациентов против 100% при лечении МСТ/. Они выражаются в основном преходящей седацией, тошнотой или головокружением. При лечении большими дозами бупренорфина в сочетании с амитриптилином может иметь место затрудненное мочеиспускание за счет спастического сокращения сфинктера мочевого пузыря в результате сочетанного побочного действия обоих медикаментов. В подобных случаях следует подключить спазмолитик и несколько снизить дозы аналгетика и антидепрессанта. Запоры на фоне терапии бупренорфином редки. Опасные побочные эффекты /депрессия дыхания и кровообращения/ не развиваются, поэтому бупренорфин может быть без риска назначен для длительного лечения ХБС в домашних условиях. У пожилых пациентов возможно состояние седации и адинамии, что является сигналом к снижению дозы аналгетика. Лечение бупренорфином при хорошей переносимости может быть как угодно длительным /в наших наблюдениях максимальная длительность лечения составила 593 дня/.


Особый интерес представляет установленный нашим коллективом факт благополучного перевода на бупренорфин 47 больных, ранее получавших инъекции традиционных опиатов /морфин, омнопон, промедол/. Все эти больные предпочли дальнейшую терапию сублингвалъными таблетками бупренорфина /норфин, сангезик, торгесик/. Учитывая этот опыт, следует считать мало основательными предостережения некоторых авторов о возможности провокации бупренорфином синдрома отмены на фоне терапии морфином. Только у 2 из 47 наших пациентов в течение первых 2 суток после перехода на бупренорфин наблюдалось общее беспокойство, которое вполне может быть объяснено реакцией на смену препарата. Теоретически антагонизм бупренорфина и морфина также мало вероятен, учитывая их общее агонистические действие на опиоидные мю-рецепторы - главный объект взаимодействия с морфином.

ПРЕИМУЩЕСТВА БУПРЕНОРФИНА ПЕРЕД МОРФИНОМ
• ОТСУТСТВИЕ ОПАСНЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ АНАЛОГИЧНОЙ АНАЛГЕЗИИ
• ЛУЧШЕЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
• УНИВЕРСАЛЬНАЯ НЕИНВАЗИВНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА
• МИНИМАЛЬНАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ
• СЛАБО ВЫРАЖЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ
• БОЛЕЕ НИЗКАЯ СТОИМОСТЬ

Таким образом, при лечении тяжелого ХБС бупренорфином у подавляющего большинства больных достигается полноценная аналгезия при хорошей переносимости препарата и отсутствии опасных побочных эффектов, что обусловливает его преимущеество перед морфином и делает средством выбора для длительной терапии тяжелого ХБС у инкурабельных онкологических больных, особенно в домашних условиях. Немаловажен и экономический фактор: в эквивалентных морфину аналгетических дозах бупренорфин более чем в 3 раза дешевле МСТ.


Морадол /стадол" бефорал/ - буторфанол тартрат, являющийся агонистом опиоидных каппа-рецепторов и частичным антагонистом мю-рецепторов, несколько превосходит трамал и значительно уступает бупренорфину. Его применение для лечения ХБС умеренном интенсивности хотя возможно, но ограничено в связи с наличием только инъекционной лекарственной формы и значительными побочными эффектами /в основном глубокая седация и дисфория/. Есть сведения о создании интраназальной лекарственной формы препарата.


В случае применения морадола лучше назначать подкожные, а не внутримышечные инъекции, которые сопровождаются менее выраженными побочными эффектами, вероятно, за счет более медленного всасывания препарата.


Необходимо помнить об антагонизме морадола по отношению ко всем мю-агонистам /морфин, трамал, бупренорфин и др./, поэтому его назначение на фоне предшествующей терапии этими препаратами будет сопровождаться снижением аналгезии, а возможно и абстинентным синдромом.


При наличии показании к лечению ХБС морадолом /отсутствие или непереносимость других рекомендуемых аналгетиков/ разовая начальная доза составляет 2 мг - 1 мл подкожно, при хорошем переносимости - до 4-6 мг. Суточная доза 6-24 мг в три приема.


Положительным качеством морадола является минимальный наркогенный потенциал, поэтому он не числится в реестрах наркотических и других средств, находящихся под контролем. Относится к препаратам списка А.


Просидол - новый отечественный синтетический опиатный анальгетик средней силы действия со всеми присущими опиатам свойствами. На основании первого опыта нашего коллектива по клиническому применению просидола более, чем у 100 пациентов можно отметить ряд его преимуществ при лечении ХБС. Прежде всего, просидол представлен в различных удобных лекарственных формах: таблетки внутрь /25 мг/, таблетки защечные /20 мг/, раствор для инъекций /1 мл 1% водного раствора/. Особого внимания при лечении ХБС заслуживают защечные таблетки просидола, отличающиеся высокой биодоступностью с быстрым наступлением аналгезии /10-30 минут/. Продолжительность аналгезии индивидуально колеблется от 2 до б часов. Просидол может применяться с хорошими результатами на 2-й ступени фармакотерапии ХБС. Средняя начальная суточная доза просидола буквального составляет 100 мг, а спустя 2 недели она возрастает более, чем в 1,5 раза, как это характерно и для морфина. Длительность действия просидола невелика, поэтому число приемов препарата достигает 4-10 в сутки. Хорошая анальгезия достигается у 82%, удовлетворительная - у 12% пациентов, у остальных 6% эффект отсутствует, и требуется переход на более мощный анальгетик /бупренорфин/.


Следует подчеркнуть хорошую переносимость пациентами защечных таблеток просидола. Побочные эффекты /седация, тошнота, рвота, головокружение, затрудненное мочеиспускание/ регистрируются у половины пациентов и нивелируются в течение недели, не требуя отмены препарата. Просидол может успешно применяться для длительной терапии ХБС при условии постоянного увеличения необходимой для поддержания аналгезии дозы. Максимальная длительность терапии в наших наблюдениях составила 395 суток.


В целом просидол является эффективным средством 2-й ступени, причем в ряде случаев при неэффективности трамала просидол дает хороший результат. Благодаря удобным лекарственным формам и хорошей переносимости просидол может быть использован для лечения ХБС на дому. Необходимо иметь в виду, что просидол относится к истинным наркотикам /в нашем коллективе это объективно подтверждено положительным результатом теста с налоксоном, выполненного на фоне длительного приема просидела/, поэтому при его назначении, хранении и учете должны соблюдаться вое правила, относящиеся к наркотикам.
Анализ опиоидов всех типов показывает, что наиболее ценными свойствами для терапии ХБС у инкурабельных онкологических больных, особенно в домашних условиях, обладают трамал и бупренорфин. Исходя из этого, в МНИОИ им. П.А. Герцена предложена модификация традиционной схемы фармакотерапии ХБС с заменой на 2-й ступени кодеина трамалом и на 3-й ступени морфина бупренорфином.


Успешный опыт лечения около 1000 инкурабельных онкологических больных с ХБС подтверждает ее эффективность и хорошую переносимость и позволяет рекомендовать ее для широкого применения.


В заключение необходимо отметить, что все существующие средства лечения боли неидеальны, поскольку кроме аналгезии имеют нежелательные побочные свойства. Все же имеющийся в нашем распоряжении арсенал аналгетических и адъювантных средств позволяет подобрать подавляющему большинству больных, страдающих хронической раковой болью, эффективную схему обезболивания, продлевающую активность и улучшающую качество их жизни. Совершенствование методов лечения ХБС не закончено, и, учитывая все новые открытия фундаментальных наук в области механизмов боли и обезболивания, можно рассчитывать на дальнейшие достижения в терапии боли.

Материал подготовлен на основе статьи Н.А. Осипова