ПЭТ - высокоинформативный метод лучевой (радионуклидной) диагностики, обладающий уникальными возможностями прижизненного определения метаболизма на молекулярном и клеточном уровнях - является высокоинформативным методом лучевой диагностики, позволяя за одно исследование оценить стадию заболевания, получив изображение первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, в том числе ранее непредвиденных, что зачастую кардинально меняет тактику ведения пациента.
Метод позитронной эмиссионной томографии успешно применяется в области онкологии, кардиологии и неврологии.
Данный метод исследования проводится на базе КГБУЗ ККЦО г. Хабаровска, так как он является специализированным лечебным учреждением для оказания помощи онкологическим больным, поэтому основное применение данного диагностического метода будет онкология.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИССЛЕДОВАНИ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ
1. Стадирование и рестадирование опухолевого процесса, диагностика рецидива, прогрессирования заболевания;
2. Планирование лучевой терапии;
3. Определение эффективности противоопухолевого лечения и оценка прогноза.
ПЭТ/КТ, являясь неинвазивным методом диагностики, проводится в амбулаторных условиях:
I. В догоспитальный период – с целью стадирования, рестадирования и оценки распространенности опухолевого процесса.
II. Эффективность проведенного лечения осуществляется после выписки из стационара:
• Через 6 недель после операции;
• Через 4 недели после после радиочастотной аблации;
• После 2-х курсов ПХТ (stunning жизнеспособной опухолевой ткани)
• Через 2 - 4 недели после полного курса ПХТ
• Через 2-6 месяцев после лучевой терапии
ПРИМЕНЕНИЕ ПЭТ/КТ В ОКОЛОГИИ
1. Опухоли головы и шеи
• Дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса
• Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы
• Выявление отдаленных метастазов
• Определение рецидива опухоли
2. Опухоли щитовидной железы
• Дифференцированная карцинома: определение стадии опухоли
• Медуллярная карцинома: определение стадии опухоли
3. Опухоли неясной локализации (при выявленных отдаленных метастазах)
• Локализация первичной опухоли
4. Рак легкого
• Немелкоклеточный рак: выявление метастазов в регионарные лимфоузлы, выявление отдаленных метастазов, определение рецидива опухоли
• Дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса при одиночном узле в легком
5. Рак молочной железы
• Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы
• Выявление отдаленных метастазов
• Оценка эффективности терапии
6. Рак пищевода и желудка
• Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы
• Выявление отдаленных метастазов
7. Рак толстой кишки
• Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы
• Выявление отдаленных метастазов
• Определение рецидива опухоли
8. Рак поджелудочной железы
• Выявление отдаленных метастазов
9. Лимфома (болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома)
• Определение стадии заболевания
• Оценка эффективности терапии
• Определение рецидива
10. Меланома
• Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы при индексе Бреслоу более 1.5 мм
• Выявление отдаленных метастазов при индексе Бреслоу более 1.5 мм
• Определение рецидива
11. Опухоли костей и мягких тканей
• Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей
• Выявление отдаленных метастазов
12. Опухоли мочеполовой системы
• Выявление отдаленных метастазов
13. Опухоли головного мозга
• Уточнение опухолевого генеза очагового образования головного мозга
• Определение точных границ и размеров опухоли при неясных КТ или МРТ данных
• Определение степени злокачественности опухолей
• Выбор мишени для стереотаксической биопсии
• Оценка радикальности удаления опухоли
• Дифференциальная диагностика между продолженным ростом опухоли и лучевым поражением
• Мониторинг эффективности лучевого и химио лечения
ПОКАЗАНИЕ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЭТ/КТ С11-МЕТИОНИНОМ: ГЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
ПРОЦЕДУРА ПЭТ/КТ МАЛОИНФОРМАТИВНА:
• Низкая метаболическая активность опухоли (БАР, муцинозные опухоли, кистозные опухоли, желудочно-кишечного тракта, гипернефрома, рак простаты, карциноид, MALT-лимфома, врожденная тератома) - ЛО результат.
• Размер очага менее 5 мм - ЛО результат.
• Воспалительный процесс, фиброаденома матки, нейрофиброматоз, ангиомиолипома, перицитома, феохромоцитома, G-CSF (костный мозг) - ЛП результат
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1. Возраст пациента (грудные дети, дети дошкольного возраста) Дети до 18 лет
2. Беременность, период лактации
3. Тяжёлые декомпенсированные состояния:
-тяжелая печеночной и почечной недостаточность
-тяжелая сердечно-сосудистой недостаточностью
4. Выраженный тиреотоксикоз
5. Выраженный болевой синдром
6. Эмфизема легких
7. Повышенная чувствительностью к йодсодержащим рентгеноконтрастным средствам
8. Уровень гликемии > 11 ммоль/л (РЕШЕНИЕ: консультация эндокринолога, исследование выполняется при нормализации уровня сахара до 8,32 ммоль/л )
9. Трудности транспортировки в лабораторию, невозможность выдержать время исследования
ОСЛОЖНЕНИЯ
ПЭТ: в силу того, что биологические соединения присутствуют в РФП в ничтожно малых количествах (10 -14 –10 - 10 г ), они не имеют побочных действий, не вызывают аллергических реакций и не оказывают фармакологических эффектов.
Лучевая нагрузка:
Вводимая доза составляет 220 МБк на 1м² площади поверхности тела, которая определяется на основании роста и веса обследуемого, в среднем 370-400 МБк для исследования всего тела, для мозга достаточно 200 МБк.
Эффективная эквивалентная доза обследования рассчитывается по соотношению 0,019 мЗв/МБк Расчетная лучевая нагрузка на все тело при внутривенном введении диагностических доз препарата 370-400 МБк составляет 5,7-7 мЗв.
В целях ограничения возможного(!) облучения окружающих ПАЦИЕНТА людей, следует придерживаться следующих правил:
1. Главные ограничения в плане контактов касаются детей и беременных женщин – просим избегать с ними контакта в течение 24 часов после возвращения домой. Следует уменьшить общение со взрослыми, при разговоре соблюдать расстояние не менее 2 метров в течение 24 часов после прохождения процедуры сканирования.
2. В течение суток просим использовать отдельную посуду и приборы, и мыть их отдельно.
3. Если Вы пользуетесь зубными протезами, мойте их обычными средствами.
4. После пользования умывальника и ванной, тщательно их помойте моющим средством.
5. После посещения туалета тщательно мойте руки с водой и мылом.
6. Мочиться в туалете следует только сидя на унитазе. Воду следует спускать 2 раза после пользования туалета. Мойте руки после каждого посещения туалета.
7. Белье также следует стирать отдельно от остального белья, особенно детского.
8. С супругом спите в отдельных комнатах в течение суток после исследования.
9. Если в Вашем доме есть домашние животные (кошки, собаки) старайтесь ограничить контакт с ними в течение всего дня после возвращения домой (не позволять им спать в Вашей кровати).
10. Избегайте путешествия на самолете и длительного переезда на автомобиле в течение 24 часов после процедуры ПЭТ/КТ. В случае, если вы все же планируете путешествовать на самолете в течение суток после исследования, заранее проинформируйте врача-радиолога. По завершении процедуры сканирования вам предоставят выписку с указанием даты и времени исследования, названия введенного РФП, а также его дозы и активности на момент введения, поскольку в аэропорту могут отреагировать датчики радиационного излучения. Сотрудники таможенного контроля сделают для себя отметки о Вашем пересечении границы и выполнят определенные измерения. Это рутинная процедура.
11. Для ускорения процесса выведения радиофармпрепарата рекомендуется обильное питье, за исключением пациентов с заболеванием почек, мочевыводящих органов, которым предлагаются дополнительные рекомендации.
При аккуратном соблюдении этих правил и рекомендаций пациент не представляет радиационной опасности для окружающих его близких и знакомых
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЭТ/КТ С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ
Побочные реакции на введение контрастных препаратов
Побочные реакции на введение контрастных препаратов встречаются достаточно редко. Большинство из них проявляются в течение 30 минут после инъекции, причем в 70 % случаев - в первые 5 минут. Необходимость наблюдения за пациентом больше 30 минут возникает только при наличии у него факторов риска. Обычно информация о возможном возникновении побочных реакций имеется у больных в истории болезни, и перед исследованием они получают соответствующую премедикацию.
Аллергические реакции: после в/в ведения контрастного вещества у пациента развиваются эритема, крапивница, зуд, тошнота, рвота или, в тяжелых случаях, падение артериального давления, шок, потеря сознания, то немедленно должны быть начаты лечебные мероприятия согласно ниже приведенным таблицам. Следует помнить, что действие антигистаминных препаратов после в/в введения наступает не сразу, а через определенный латентный период. Тяжелые реакции (отек легких, судороги, анафилактический шок) при использовании современных рентгено-контрастных препаратов встречаются очень редко и, в случае возникновения, требуют неотложной интенсивной терапии.
Всевозможные реакции на контрастные средства, наблюдаемые у пациента, должны быть зафиксированы в его истории болезни.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: периферическая вазодилатация, выраженное снижение АД, коллапс, тахикардия, одышка, возбуждение, цианоз, потеря сознания, преходящая брадикардия. При применении в кардиологии - стенокардия, аритмии, изменения на ЭКГ. При недостаточности правых отделов сердца и легочной гипертензии - брадикардия и снижение АД.
Со стороны ЦНС: нарушение зрительного восприятия, спутанность сознания, судороги, гемипарез (в основном после введения препарата в артерии головного мозга).
Со стороны мочевыделительной системы: нарушения функции почек, в т.ч. острая почечная недостаточность (у пациентов с хронической почечной недостаточностью, комбинированные заболевания печени и почек, анурия, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия, множественная миелома, макроглобулинемия, особенно при введении в высоких дозах).
Местные реакции: спазм сосудов, некроз подлежащих тканей (при возникновения экстравазата).
Общие реакции: ощущение дискомфорта, жара или холода, боль (зависят от дозы, концентрации контрастного средства и участка тела, где была проведена инъекция).
Прочие: псевдоаллергические реакции – тошнота, крапивница, рвота.
Для оказания неотложной помощи при возникновении побочных реакций на введение КВ, необходимо соответствующая укомплектация процедурного кабинета, оснащенного диагностической аппаратурой, связанной с использованием рентгеновского излучения, где проводятся исследования с в/в введение КВ .
• роторасширитель и языкодержатель, ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, трубки для интубации через нос, воздуховод, желудочные зонды, наркозный аппарат и маски, отсос, набор для трахеостомии, стерильный шовный и перевязочный материал, стерильные шприцы и системы для переливания, электрокардиограф, дефибриллятор, кислород.
• В набор необходимых медикаментов входят стерильные растворы глюкозы (5%; 20%; 40%), изотонический раствор хлорида натрия, адреналин, норадреналин, строфантин, эуфиллин, эфедрин, растворы хлорида кальция и глюконата кальция, пипольфен, супрастин, димедрол, кофеин, гидрокортизон, преднизолон, таламонал, 30% раствор тиосульфата натрия.
Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов
Крапивница
1. Немедленно прекратить введение контрастного вещества.
2. В большинстве случаев нет необходимости в лечении.
3. Принять внутрь или ввести в/м или в/в антигистаминный препарат: дифенгидрамин (димедрол) в количестве 25 - 50 мг.
При тяжелой крапивнице и склонности к распространению поражения подкожно вводят адреномиметик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца.
Отек Квинке и отек гортани
1. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) или, если падает артериальное давление, адреналин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости, инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
2. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту). Если после этой терапии симптомы отека не проходят или продолжают нарастать, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.
Бронхоспазм
1. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту). Настроить мониторинг пациента: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления.
2. 2 - 3 ингаляции аэрозоля бетаадреномиметиков: metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire, бриканил) или albuterol (proventil, ventolin, сальбутамол). При необходимости ингаляции можно повторить. Если ингаляции неэффективны, следует использовать адреналин.
3. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1:1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3) мг или, если падает артериальное давление, адреналин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
Альтернативная терапия:
Вводят в/в капельно aminophylline (эуфиллин) 6 мг/ кг массы тела в растворе 5 % глюкозы за 10-20 минут (ударная доза), затем 0,4 - 1 мг/кг/ч (если необходимо). Следует контролировать артериальное давление, т. к. возможно его значительное понижение.
Если бронхоспазм купировать не удалось или насыщение крови кислородом крови ниже 88 %, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.
Падение артериального давления с тахикардией
1. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше, или поместить его в положение Тренделенбурга.
2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
3. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту).
4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора)
Если терапия неэффективна:
в/в медленно вводят адреналин (1 : 10.000) в объеме 1 мл (= 0,1 мг), если нет противопоказаний со стороны сердца). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг. Если давление поднять не удалось, следует вызвать бригаду реаниматологов.
Падение артериального давления с брадикардией (вагусная реакция)
1. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
2. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше или поместить его в положение Тренделенбурга.
3. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту).
4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора).
5. В/в медленно ввести 0,6 мг атропина. Если состояние пациента не улучшается, следует вернуться к пунктам 2 - 4.
6. Атропин можно вводить повторно, но общая доза не должна превышать 0,04 мг/кг массы тела взрослого пациента (2 - 3 мг).
7. Пациент покидает кабинет только после нормализации давления и частоты сердечных сокращений.
Повышение артериального давления
1. Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
3. Нитроглицерин: таблетку 0,4 мг под язык (можно повторить 3 раза) или в виде мази (выдавить из тюбика полоску длиной 1 дюйм (~ 2,54 см) и втереть в кожу).
4. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
5. Если у больного имеется феохромоцитома, необходимо в/в ввести 5 мг фентоламина.6.
Эпилептический припадок или судороги
1. Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
2. Необходимо в/в ввести 5 мг диазепама (valium) (дозу можно увеличить) или мидазолама (versed) 0,5 - 1 мг.
3. Если требуется более продолжительный эффект, следует проконсультироваться у специалистов (обычно применяют в/в капельное введение фенитоина (dilantin) - 15 - 18 мг/кг со скоростью 50 мг/ мин).
4. Мониторинг пациента, особенно следует следить за показателем насыщения крови кислородом в связи с возможным угнетением дыхания вследствие применения бензодиазепинов.
5. Если возникла необходимость интубации пациента, следует вызвать бригаду реаниматологов.
Отек легких
1. Приподнять туловище, наложить венозные жгуты.
2. Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
3. В/в медленно ввести диуретик: фуросемид (lasix) 20 - 40 мг.
4. Можно в/в ввести морфин (1 - 3 мг).
5. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
6. При необходимости использовать кортикостероиды.
Тиреотоксический криз
К счастью, при применении современных неионных йод-содержащих препаратов это осложнение встречается очень редко. Пациентам, имеющим в анамнезе гипертиреоз, перед в/в введением KB следует блокировать функцию щитовидной железы тиреостатическим препаратом, например, перхлоратом. Также для уменьшения синтеза тироксина применяют мерказолил. В обоих случаях эффект от приема препаратов наступает примерно через неделю. Необходимо убедится в эффективности антитиреоидной терапии, для чего следует повторить исследование уровня гормонов щитовидной железы.
Если у пациента гипертиреоз протекает со стертой клинической картиной и вовремя нераспознан, введение йод-содержащих контрастных веществ может обострить заболевание и спровоцировать яркую клинику тиреотоксикоза. В этом случае у пациента появляются диарея, мышечная слабость, повышение температуры тела, увеличение потоотделения, признаки обезвоживания, немотивированный страх и тревога, и обязательно тахикардия. Основная проблема в этой ситуации - длительный латентный период перед ярким проявлением тиреотоксического криза.
Отсроченный йодиндуцированный гипертиреоз развивается у части пациентов с латентным гипертиреозом или страдающих другой патологией щитовидной железы (особенно проживающих в местности, обедненной йодом) спустя 4 - 6 недель после в/в введения контрастного вещества, причем вне зависимости от ионности и осмолярности контрастного препарата. Специального лечения при этом не требуется, и симптомы проходят самостоятельно через определенный промежуток времени.
К пациентам, страдающим раком щитовидной железы, при необходимости внутрисосудистого или перорального применения йодсодержащего контрастного препарата (ионного или неионного) следует подходить особенно тщательно. Это связано с тем, что через неделю после введения йодсодержащего контрастного вещества поглощение щитовидной железой I - 131 снижается в среднем на 50 % и восстанавливается спустя несколько недель. Поэтому, если запланировано лечение с применением радиоактивного йода, введение йодсодержащих контрастных препаратов (в/в или внутрь) с диагностической целью может быть противопоказано. В этом случае потребуется дополнительная консультация с лечащим врачом, назначившим исследование с применением контрастного вещества.
При малых аллергических реакциях (уртикарная и петехиальная сыпь, отек языка, гортани, трахеи) прежде всего необходимо ввести внутривенно 20—30 мл 30% раствора тиосульфата натрия, затем 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокортизона или 40— 60 мг преднизолона в 5% растворе глюкозы), супрастин, димедрол, пипольфен, лазикс (20—40 мг).
Острая левожелудочковая недостаточность (нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, гипотония, циркуляторная гипоксия, при выраженной степени—отек легких). Внутривенно вводят 0,5—0,7 мл 0,05% раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 2 мл 2,4% раствора эуфиллина. При развитии отека легких применяют кислород, жгуты на конечности, внутривенно 1,5—2 мл таламонала, глюкокортикоиды (100—150 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона внутривенно в 5% растворе глюкозы).
Острая правожелудочковая недостаточность (нарастающая тахикардия, снижение артериального давления, цианоз, одышка, резкое повышение центрального венозного давления, которое на периферии проявляется резким набуханием вен и увеличением печени). Внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция.
Астматический статус (или состояние); в первой стадии приступ бронхиальной астмы, но с дыхательной недостаточностью и умеренной гипоксемией и бледным цианозом; во второй стадии нарастает дыхательная недостаточность, усугубляющаяся гипоксемией и гипоксией; в третьей стадии потеря сознания и исчезновение рефлексов (гипоксическая кома). Обеспечивают вдыхание кислорода. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 2 мл 2,5% раствора дипразина. В отсутствие эффекта внутривенно капельно следует ввести 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина в 100 мл 20% раствора глюкозы, внутривенно глюкокортикоиды (200—300 мг гидрокортизона или преднизолон 100—150 мг), для уменьшения отека слизистой бронхов внутривенно лазикс (20—40 мг). При затянувшемся астматическом статусе показана искусственная вентиляция легких. А. А. Бунатян и соавт. (1977) не считают целесообразной трахеостомию, так как при ней затруднена герметизация дыхательной системы, которая абсолютно необходима.
Неврологические осложнения. При появлении эпилептиформных приступов внутривенно вводят тиопентал натрия, интубация для проведения наркоза. При поражении спинного мозга (опоясывающие боли, сопровождающиеся контрактурой мышц соответствующего сегмента) внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция, морфин.
Контактный телефон для записи на ПЭТ КТ исследование (после получения направления от лечащего врача) (4212)409502.
Материал подготовлен на основании сайта КГБУЗ ККЦО г.Хабаровска