Уход за стомированными больными

Специалистам в области паллиативной медицины доволь­но часто приходится курировать больных, имеющих колостомы или уростомы. При недостаточно адекватном уходе эти пациенты могут испытывать большие трудности физического и психоэмоционального характера, ограничивающие их жиз­недеятельность и приводящие к изоляции от общества.

Стомой называется отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника или мочевого пузыря, выведенное на переднюю брюшную стен­ку и предназначенное для отведения кишечного содержи­мого или мочи. Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник или мочевой пузырь не могут самостоятельно фун­кционировать. Причиной могут быть заболевание органа, травма или врожденный дефект. Естественно, стома не име­ет замыкательного аппарата, поэтому стомированные паци­енты не чувствуют позывов и не могут контролировать про­цесс опорожнения кишечника или мочевого пузыря.

Стома может быть постоянной или временной. Стома яв­ляется постоянной при невозможности ее хирургической ликвидации в процессе дальнейшего лечения пациента по причине отсутствия или необратимого повреждения запирательного аппарата кишечника или мочевого пузыря, а также при невозможности оперативного восстановления проходимости кишечника.

Кишечные стомы могут быть одноствольными, когда че­рез отверстие на передней брюшной стенке выводится один ствол кишки, и двуствольными. Двуствольная стома может быть петлевой, когда два ствола кишки находятся в непос­редственной близости друг от друга и выводятся в одно от­верстие на передней брюшной стенке, или раздельной, ког­да на передней брюшной стенке имеются два отверстия, на-ходящиеся на некотором расстоянии друг от друга. При раз-дельнойдвуствольной стоме один ствол является действую-щим через него происходит опорожнение кишечника и именно на него насаживается калоприемник. Другой ствол может быть необходим для удаления слизи или лечебных процедур, его обычно достаточно прикрывать салфеткой.

Кишечную стому часто называют anus preternaturalis (противоестественный задний проход). В зависимости от отдела ки­шечника, выведенного на переднюю брюшную стенку, раз­личают следующие виды кишечных стом: колостома (при выведении толстой кишки) и илеостома (при выведении тонкой кишки). При колостоме опорожнение кишечника происходит в основном 2 — 3 раза в сутки, стул оформлен­ный или полуоформленный. При илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, практически по­стоянно, стул жидкий.

Уростома формируется чаще всего при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи происходит через специально выделенный хирургом участок кишеч­ника, к верхнему отделу которого подшиваются мочеточ­ники, нижний же отдел выводится на переднюю брюш­ную стенку.

В норме размер и форма стомы могут меняться. После операции стома обычно отечна, может кровоточить, сли­зистая кишечника имеет ярко-красный цвет. Но вы можете смело обещать своим оперированным пациентам, что че­рез некоторое время отек спадет, цвет слизистой будет красно-розовым, и стома станет похожа на розочку.

Средства ухода за стомой:

Выбор средств ухода за стомой зависит от ее вида, места расположения, оформленности каловых масс, особеннос­тей кожи вокруг стомы, а также от предпочтений пациента.

Существует два вида современных средств ухода за сто­мой на клеевой основе: однокомпонентные и двухкомпонентные калоприемники и уроприемники. Однокомпонент­ные калоприемники и уроприемники представлены пласти­ковым стомным мешком на клеевой основе. Они могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (откры­тыми), т.е. имеющими возможность сообщения с окружаю­щей средой. Двухкомпонентные калоприемники и уропри­емники представляют собой комплект из двух частей: клее­вой пластины и стомных мешков, которые имеют специаль­ное устройство для крепления мешка к пластине — фланец.

Для пациентов с втянутой стомой показаны специаль­ные конвексные клеевые пластины. Они имеют жесткий фланец и «ушки» для крепления пояса. Пояс рекомендует­ся носить для более прочной фиксации пластины к коже.

Для пациентов с колостомой при оформленном стуле и опорожнении кишечника 2—3 раза в день можно приме­нять одно- и двухкомпонентные калоприемники.

Однокомпонентные не дренируемые (закрытые) кало­приемники следует менять 2—3 раза в день. Если их при­ходится менять чаще или появляется риск механического повреждения кожи вокруг стомы, следует переходить на однокомпонентные дренируемые или двухкомпонентные калоприемники.

Двухкомпонентные не дренируемые (закрытые) калопри­емники: пластину обычно меняют 1—2 раза в неделю, а закрытые мешки до 3 раз в сутки.

Дренируемые (открытые) калоприемники следует ис­пользовать у пациентов с колостомой при склонности к поносам (см. калоприемники для пациентов с илеостомой).

Для пациентов с илеостомой следует применять толь­ко дренируемые калоприемники.

Однокомпонентные дренируемые (открытые) калопри­емники следует менять не чаще одного раза в день, при отсутствии протекания мешка его можно оставлять на коже до 3 дней. Мешки следует регулярно опорожнять. Если возникает необходимость более частой замены или при риске механического повреждения кожи, следует перехо­дить на двухкомпонентные дренируемые (открытые) кало­приемники.

Двухкомпонентные дренируемые (открытые) калоприем­ники: клеющую пластину меняют 1—2 раза в неделю, а дренируемые мешки — через 1—3 суток. Мешки следует регулярно опорожнять, их также можно снимать с пласти­ны, промывать проточной водой и снова укреплять на пла­стине.

Для пациентов с уростомой рекомендуют одно- или двухкомпонентные уроприемники, оснащенные сливным клапаном и антирефлюксным клапаном, предотвращаю­щим обратный заброс мочи в стому и восходящее инфи­цирование мочевыводящих путей.

Однокомпонентные уроприемники следует менять не чаще одного раза в день, при отсутствии протекания меш­ка его можно оставлять на коже до 3 дней. Мешки следует регулярно опорожнять через сливной клапан.

При использовании двухкомпонентных уроприемников клеющую пластину меняют 1—2 раза в неделю, а дрени­руемые уростомные мешки — через 1—3 суток.

Уростомные мешки можно соединять с помощью специ­альных переходников с мочеприемниками — мешками больших размеров, которые крепятся к ноге или к борту кровати.

Основные правила ухода за стомой:

Медицинской сестре не следует жалеть времени на вни­мательнейшее обучение пациентов уходу за стомой, потому что эти инвестиции сил многократно окупаются, когда сам пациент начинает ухаживать за ней, не испытывая за­висимости от других людей в столь интимном деле ухода за собой. Надо решить с пациентом, какая раковина будет наиболее подходящей для туалета стомы, каким образом будет обеспечиваться приватность при проведении проце­дуры (возможно использование ширм, таблички с просьбой не входить и т.д.).

Перед заменой калоприемника подготавливается что-то похожее на маленький перевязочный столик без требова­ний стерильности, в состав которого входят:

- зеркало,

- ножницы — лучше с загнутыми и тупыми концами, - измеритель стомы или трафарет на стому,

- шариковая ручка,

- полиэтиленовый пакет для утилизации использованно­го кало-, уроприемника,

- мыло для рук,

- одно- или двухкомпонентные кало-, уроприемники,

- мягкие салфетки (бинт, марля),

- мягкое полотенце.

Если пациент лежит, под его торс следует подстелить непромокаемую пеленку.

Если в больнице имеются специальные средства ухода за кожей, то приготавливают:

- очиститель для кожи «Клинзер»,

- пасту-герметик «Колопласт» в тюбике или полоске, хо­рошо выравнивающую шрамы и складки вокруг стомы, создающую ровную поверхность для надежного приклеи­вания пластины,

- защитный крем «Барьер», являющийся профилакти­ческим и заживляющим средством для кожи,

-защитную пленку «Вторая кожа», которая наносится непосредственно на кожу под пластину,

- защитную пудру для лечения мокнутия кожи.

Если пациент находится в вертикальном положении, ему следует менять кало-, уроприемник, стоя или сидя перед зеркалом, чтобы видеть свою «розочку».

Не рекомендуется менять кало-, уроприемник сразу пос­ле еды, лучше это делать утром до завтрака и/или вече-ром перед сном.

Использованный кало-, уроприемник следует опорож­нить в унитаз и положить перед утилизацией в полиэтиле­новый пакет.

Уход за стомой

Помыв руки с мылом, стому и кожу вокруг нее моют теп­лой водой без мыла (!) и/или обрабатывают ее специаль­ным очистителем для кожи. Для мытья стомы не использу­ют такие очищающие средства, как антисептические раство­ры, алкоголь содержащие жидкости, эфир, потому что они так же, как и мыло, сушат кожу, удаляя ее естественный защитный барьер и делая более уязвимой для проникнове­ния бактерий и механических повреждений. Кожу промыва­ют круговыми движениями, постепенно приближаясь к стоме. Следует использовать мягкие салфетки, не рекоменду­ется пользоваться ватой, которая своими волокнами может вызвать раздражение, препятствовать герметичному накле­иванию кало-. уроприемника.

После промывания кожу просушивают промокающими движениями мягким полотенцем или марлевой салфеткой. Если нет постоянного выделения кала, лучше дать коже высохнуть естественным путем на воздухе.

Если на коже живота вокруг стомы имеются волосы, их следует удалить, осторожно подрезав ножницами. Нельзя пользоваться кремами-депиляторами или брить волосы, так как это может вызвать раздражение кожи.

Размер стомы можно определить с помощью специаль­ного трафарета (картонный лист, имеющий круглые выре­зы различных размеров), который находится в каждой упа­ковке кало-, уроприемников. Трафарет можно сделать самим из прозрачной пленки, наложив ее на стому и отме­тив на ней ручкой границы стомы (к такому способу даже приходится прибегать при неправильной форме стом), В пленке вырезают отверстие по получившемуся контуру, затем ее накладывают на плотную бумагу, обводят контур и вырезают отверстие, соответствующее форме и размеру стомы. Трафарет накладывают на центр клеевой пластины кало-, уроприемника и наносят ручкой его контуры прямо на защитное покрытие пластины. Маленькими ножницами с тупыми концами аккуратно вырезают отверстие в соот­ветствии с нанесенным контуром, при этом размер вырезанного отверстия пластины должен на 2—3 см превышать размер стомы.

Если будет использоваться дренируемый мешок, то его дренажное отверстие следует предварительно, до начала использования закрыть зажимом - специальной полос­кой, одна из сторон которой является клеющей. Для этого устанавливают зажим клейкой стороной на открытом су­женном конце мешка и 4—5 раз накручивают конец мешка на зажим, поворачивая его на себя и затем загибая края зажима с обеих сторон к мешку. Если будет использоваться уростомный мешок, сливное отверстие его предвари­тельно закрывают, вставив пробку в сливную трубку.

Перед наклеиванием однокомпонентного кало-, уро-приемника клеевую пластину мешка следует согреть меж­ду ладонями или подмышкой, после чего надо снять за­щитное покрытие и совместить нижний край вырезанного в пластине отверстия с нижней границей стомы. Необходи­мо начинать клеить пластину мешка снизу вверх, плотно прижимая ее к коже и разглаживая от стомы к краям плас­тины, чтобы не образовывались складки. На пластине есть небольшой выступ, который при наклеивании должен «смотреть» вверх, потому что следует удалять пластину сверху вниз, держа ее пальцами за этот выступ. Если используется пояс, то нужно наклеивать пластину с «ушками» для крепления пояса так, чтобы «ушки» находились по горизонтали, — так удобнее крепить пояс.

Если используется двухкомпонентный кало-, уроприем-ник, состоящий из мешка и пластины, то после наклеива­ния на колостому пластины следует убедиться, что крепеж­ное кольцо мешка открыто, и надеть его на фланец пласти­ны. О закреплении мешка на пластину свидетельствует легкий щелчок. Теперь можно повернуть мешок с защел­кой в удобное положение и закрыть крепежное кольцо, сжав защелку пальцами. При этом слышится или чувству­ется рукой еще один легкий щелчок.

Для того чтобы снять мешок с пластины двухкомпонентного кало-, уроприемника, следует открыть крепежное коль­цо, нажав пальцем на защелку, осторожно потянуть за ушко мешка вверх и от себя, при этом другой рукой придерживая пластину, чтобы она не отклеилась.

Дренаж (опорожнение) открытых мешков следует делать регулярно, не допуская их переполнения. Повод для опорож­нения — заполнение мешка каловыми массами на 1/3 объе­ма мешка. Однокомпонентные дренируемые калоприемники опорожняют, не отклеивая от кожи. Для этого нижнюю часть мешка направляют в унитаз или судно, открывают дренаж­ное отверстие и опорожняют мешок, после чего тщательно протирают дренажный конец мешка и вновь закрывают его, накручивая на нижний конец клеевую пластину.

Дренаж (опорожнение) открытых уростомных мешков следует производить регулярно, при заполнении мешка не более чем на 1/2 его объема. Однокомпонентные уростомные мешки опорожняют, не отклеивая от кожи. Для этого сначала одной рукой поднимают сливной конец мешка вверх и зажимают пальцами сливную трубку, другой рукой вынимают пробку и направляют сливную трубку мешка в унитаз или судно, разжимают ее и опорожняют мешок. После опорожнения закрывают сливную трубку мешка пробкой и тщательно протирают ее. Удаление однокомпонентных дренируемых кало-, уро­приемников производят, если пластина начинает отста­вать от кожи. При этом у пациента появляется ощущение жжения кожи, так как кишечное отделяемое затекает под пластину мешка. Одной рукой берут мешок за специаль­ный выступ и осторожно (не рывком!) отклеивают его. сверху вниз, другой рукой придерживая кожу, чтобы она не увлекалась за пластиной. Недренируемый (закрытый мешок) удаляют, если он наполнен каловыми массами наполовину.

Кало-, уроприемники наклеиваются на кожу только один раз, их повторное использование не допускается!

Уход за пластинами двухкомпонентных кало-, уропри-емников заключается в их очистке от каловых масс с помо­щью мягкой тканевой салфетки и теплой воды и вытира­нии насухо. Если пластина плотно прилегает к коже и обес­печивает полную герметичность, то при дренаже или сме­не мешков менять ее не следует.

Можно принимать душ, не снимая пластины или пласти­ны с мешком, но не следует это делать слишком долго. После душа их протирают мягким полотенцем.

Смену пластины производят, если она начинает отста­вать от кожи, и у пациента появляется жжение из-за попа­дания кишечных выделений под пластину. Удаляют плас­тины двухкомпонентных кало-, уроприемников так же, как пластины однокомпонентных. Повторное использование пластин не допускается!

Уход за кожей вокруг стомы:

Кожа вокруг стомы требует неусыпного внимания со сто­роны специалистов и самого пациента и родственников. Она должна быть неповрежденной, чистой и сухой. На состояние кожи вокруг стомы влияют такие факторы, как адекватность ухода за стомой, диета, которой придержи­вается больной. Имеют значение индивидуальные особен­ности кожи пациента, проводимое противоопухолевое ле­чение.

Чтобы сохранить кожу здоровой, следует придерживать­ся следующих правил:

- в зависимости от типа стомы подобрать правильный тип калоприемника;

- отверстие, вырезаемое под стому, должно соответство­вать форме и размеру (диаметру) стомы;

- регулярно опорожнять и менять кало-, уроприемник;

- не допускать протекания кишечного содержимого или мочи под пластину, следить за герметичностью прилега­ния пластины;

- если пациент жалуется на покраснение кожи, появле­ние пузырьков или язвочек около стомы, следует незамед­лительно поставить з известность врача;

- если имеется возможность использования специаль­ных средств ухода за кожей у стомированных больных, то следует широко использовать очиститель для кожи «Клин-зер», пасту-герметик «Колопласт» в тюбике или полоске, защитный крем «Барьер», защитную пленку «Вторая кожа», защитную пудру (инструкции к ним прилагаются);

- для нормализации стула у больного следует наблю­дать за его режимом питания и питьевым режимом.

Все вышесказанное обычно в той или иной степени сле­дует доводить до сведения пациента и ухаживающих за ним родственников. Но разрешите сейчас обсудить неко­торые экстраординарные моменты, которые могут возник­нуть при уходе за стомированными пациентами.

При близком расположении стволов двухствольного противоестественного ануса может происходить заброс кала в дистальные отделы кишечника и у больного может периодически наблюдаться выделение небольших количеств стула из прямой кишки, о чем надо предупредить па­циента, чтобы для него это не было неожиданностью. Скоп­ление кала в прямой кишке может вызывать боли и позы­вы на низ, что требует применения слабительных свечей и клизм для очистки через прямую кишку расположенного ниже стомы отдела кишечника.

Может наблюдаться выделение слизи из прямой кишки, оставленной в виде культи при формировании одностволь­ного противоестественного ануса. Слизи может быть очень большое количество, если в культе прямой кишки продол­жается опухолевый рост. Это может быть серьезной про­блемой для больного. В этом случае можно рекомендо­вать применение 1—2 раза в день микроклизм с отваром коры дуба или более крепким, чем для купания младенцев, раствором марганцовки, которые уменьшают за счет свое­го дубящего действия слизеобразование. Для уменьше­ния неприятного запаха отделяемого из прямой кишки мо­жет использоваться метронидазол в виде ректальных све­чей или курсовое лечение этим препаратом perosили парентерально, что также уменьшает запах.

При выпадении из стомы отрезков кишки, что пугает больного, можно попробовать вправить их без помощи хирурга, если участки кишки небольшие. Для этого врач или медсестра обрабатывает физиологическим раствором выпавший отрезок кишки и, надев стерильную перчатку, аккуратно вправляет его в брюшную полость. При необходимости уве­личения скольжения выпавшая кишка может быть обработана вазелиновым маслом. Следует рассмотреть возможность уменьшения отверстия калопремника, что будет сдер­живать пролапс кишки. Появление асцита также усиливает вероятность выпадения отрезков кишки из стом и может потребовать применения мочегонных или лапароцентеза. Надо исследовать пищевой рацион пациента и исключить про­дукты, вызывающие индивидуально у него вздутие живота. При метеоризме, неизбежно вызывающем повышение внут-рибрюшного давления, может оказаться полезным приме­нение ферментных препаратов (фестал, панзинорм и др.), курс лечения, направленный на нормализацию микрофло­ры кишечника (линекс, бифидумбактерин и т.д.). При запо­рах, которые также могут провоцировать выпадение отрез­ков кишки, пациенту следует пить не менее 2 литров жидко­сти в день, употребляя напитки до и после еды, увеличить потребление продуктов, содержащих клетчатку (свежие и/ или тушеные овощи, фрукты, геркулесовая и пшенная каша, хлеб из муки грубого помола), воздерживаться от трудно перевариваемых продуктов (орехи, кукуруза, грибы, яйца, рис), увеличить общую физическую активность.

При похудании больного может измениться размер сто­мы, что требует коррекции размеров отверстия мешка.

Иногда края стомы могут становиться ригидными, что требует особого внимания к лечению и профилактике за­поров. Пероральные слабительные здесь применяются таким же образом, но у стомированных пациентов обычно требуется меньшая их доза. Для лечения запоров при необходимости в стому можно делать слабительные клизмы, совершать мануальную эвакуацию каловых камней, ставить слабитель­ные свечи так, как все это предпринимается в отношении прямой кишки. Клизму бывает технически удобно делать через отверстие прикрепленного к телу мешка. Периоди­чески возможно нежное бужирование стомы пальцем в перчатке, умащенной вазелином.

В стоме может развиться метастатическое поражение с полной обструкцией выхода, что потребует хирургическо­го наложения нового отверстия, но это не всегда бывает возможным из-за тяжести состояния больного. Возможен некроз слизистой в области стомы, о чем говорит появле­ние у нее черного цвета. Тактику ведения больного определяет врач.

При кровотечении из стомы, которые нередки при ин­тенсивном мытье в силу нежности слизистой, следует на­кладывать салфетки, смоченные холодной водой, переки­сью водорода, или гемостатическую губку, проводить разъяснительные беседы с больным.

Некоторые пациенты испытывают настолько сильное отвращение к стоме, что не обращают на нее внимания или демонстрируют по отношению к ней агрессивное поведе­ние. Не всегда доступна желательная здесь помощь психо­терапевта или психолога, но ее отсутствие может компенсировать бережное отношение к больному сразъяснени­ем ему в удобный момент жизненной необходимости на­ложения стомы сейчас, не исключаемой возможности ее хирургического закрытия после улучшения состояния, тща­тельный, без тени брезгливости уход за стомой медицинс­кого персонала, искреннее выражение удовлетворения от ее хорошей работы.

При отсутствии фирменных калоприемников или разви­тии аллергии на пластины приходится использовать мар­левые повязки на стомы. Их впитывающую способность усиливают, фигурно укрепляя сверху половинки памперсов, которые могут поддерживать на теле сетчатые трубча­тые бинты большого диаметра для фиксации повязок на туловище. Кожу при этом защищают каким-либо барьер­ным кремом — щедро нанесенной пастой Лассара, цинковой пастой или детским кремом.

При уходе за стомированными больными, как всегда в паллиативной медицине, не пренебрегая кажущимися ме­лочами, мы стараемся предоставить пациенту максималь­ную независимость и комфорт, что способствует сохране­нию его достоинства в ситуации необходимости постоянного ухода за стомой.